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Notas fiscais

Dr. José Humberto Soares · Neurologista Pediátrico

Pagamento por PIX

Chave PIX (CNPJ) · TIMOCHENCO SOARES SERVIÇOS MÉDICOS LTDA

69.762.728/0001-57

Dados do responsável pelo pagamento

A nota fiscal é emitida em nome do responsável que realizou o pagamento, e não da criança.

Atenção: se o pagamento foi feito por transferência ou PIX, informe o nome e o CPF da pessoa titular da conta que realizou o depósito.

Nome completo do pagador

CPF do pagador

Telefone (WhatsApp) do pagador

E-mail do pagador (a nota será enviada para ele) CEP do pagador

Rua do pagador

Número (endereço do pagador)

Complemento (endereço do pagador)

Bairro do pagador

Cidade do pagador

UF do pagador

Dados do atendimento

Nome completo do paciente CPF do paciente

Data do atendimento do paciente

Valor pago (R$)

Forma de pagamento

Observações

Para facilitar o reembolso pelo plano de saúde, o corpo da nota fiscal trará o nome e o CPF do paciente, a data e o local do atendimento (Hospital Meridional Vitória), a descrição do serviço (consulta em Neurologia Pediátrica) e o nome, o CRM e o RQE do médico responsável.

Autorizo o uso destes dados exclusivamente para a emissão da nota fiscal deste atendimento, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Você receberá um número de protocolo e um e-mail de confirmação. Não é preciso enviar de novo.

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Número do protocolo

O protocolo aparece na tela ao final da solicitação e no e-mail de confirmação.

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Solicitação recebida

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